事故經過：

2004年4月5日10時50分，運行人員需要增加給水量，在OT操作11汽泵定值從3690rpm升至3840rpm,但此時汽泵實際轉速從4067rpm降至3970rpm左右。10時52分運行人員操作電泵轉速在半分鐘內由4600rpm左右升至5645rpm，導致電泵大差壓保護動作，電泵跳閘。此時只有11汽泵運行，但運行狀態至MFT信號AP柜內線未接，導致所有給水泵全停條件滿足，觸發MFT動作。

原因分析

1) 事故直接原因分析：11汽泵運行狀態至MFT信號AP柜內線未接，在跳電泵后，導致所有給水泵全停條件滿足，觸發MFT動作。

2) 事故根本原因分析：運行人員需要增加給水量，在OT操作11汽泵定值從3690rpm升至3840rpm時，(由于11汽泵在4分鐘前CCS定值為4445rpm，此時高壓主汽門未開，低調門已開展，實際轉速為4158rpm，已失去調節能力 。但由于達不到要求轉速，調節器出現積分飽和。在約1分鐘半內CCS定值由4445rpm降為3690rpm。由于積分飽和，經1分半后低調門開始關，至10時50分，運行人員需要增加給水量，在OT操作11汽泵定值從3690rpm升至3840rpm)實際轉速還在3970rpm左右。汽泵出力繼續下降。此時運行人員操作電泵轉速在半分鐘內由4600rpm升至5645rpm，在10：52：17.350出電泵大差壓信號(電泵入口壓力減去除氧器壓力〈0.9Mpa。此時電泵入口壓力為1.256MPa，除氧器壓力：0.369MPa，在10：52：37.594跳電泵，此時11汽泵運行，但運行狀態至MFT信號AP柜內線未接，導致所有給水泵全停條件滿足，觸發MFT動作。

暴露的問題：

1) 調試保護校驗方法問題：在柜內短接的仿真方法不能發現整個保護回路接線故障和錯誤。

2) 熱控系統的調試時間短，部分設備柜內接線未能完全核實。

3) 運行人員不熟悉操作，在低調門全開，已失去調節能力情況下，CCS定值明顯不符合實際情況。造成積分飽和。反方向調節過慢。在汽泵需要提高出力情況下，給定值比實際轉速還要低，引起汽泵出力繼續下降，導致汽包水位繼續下降。

防范措施：

1) 檢查11汽泵運行信號的柜內接線，同時檢查12汽泵運行信號的柜內接線，同時檢查#2機組情況。

2) 消除積分飽和問題，完善DEH軟件(包括#2機組)。

待停機機會全面檢查接線，盡量避免隱性隱患(包括#2機組)。