事故經(jīng)過：

2004年4月5日10時50分，運行人員需要增加給水量，在OT操作11汽泵定值從3690rpm升至3840rpm,但此時汽泵實際轉(zhuǎn)速從4067rpm降至3970rpm左右。10時52分運行人員操作電泵轉(zhuǎn)速在半分鐘內(nèi)由4600rpm左右升至5645rpm，導致電泵大差壓保護動作，電泵跳閘。此時只有11汽泵運行，但運行狀態(tài)至MFT信號AP柜內(nèi)線未接，導致所有給水泵全停條件滿足，觸發(fā)MFT動作。

原因分析

1) 事故直接原因分析：11汽泵運行狀態(tài)至MFT信號AP柜內(nèi)線未接，在跳電泵后，導致所有給水泵全停條件滿足，觸發(fā)MFT動作。

2) 事故根本原因分析：運行人員需要增加給水量，在OT操作11汽泵定值從3690rpm升至3840rpm時，(由于11汽泵在4分鐘前CCS定值為4445rpm，此時高壓主汽門未開，低調(diào)門已開展，實際轉(zhuǎn)速為4158rpm，已失去調(diào)節(jié)能力 。但由于達不到要求轉(zhuǎn)速，調(diào)節(jié)器出現(xiàn)積分飽和。在約1分鐘半內(nèi)CCS定值由4445rpm降為3690rpm。由于積分飽和，經(jīng)1分半后低調(diào)門開始關，至10時50分，運行人員需要增加給水量，在OT操作11汽泵定值從3690rpm升至3840rpm)實際轉(zhuǎn)速還在3970rpm左右。汽泵出力繼續(xù)下降。此時運行人員操作電泵轉(zhuǎn)速在半分鐘內(nèi)由4600rpm升至5645rpm，在10：52：17.350出電泵大差壓信號(電泵入口壓力減去除氧器壓力〈0.9Mpa。此時電泵入口壓力為1.256MPa，除氧器壓力：0.369MPa，在10：52：37.594跳電泵，此時11汽泵運行，但運行狀態(tài)至MFT信號AP柜內(nèi)線未接，導致所有給水泵全停條件滿足，觸發(fā)MFT動作。

暴露的問題：

1) 調(diào)試保護校驗方法問題：在柜內(nèi)短接的仿真方法不能發(fā)現(xiàn)整個保護回路接線故障和錯誤。

2) 熱控系統(tǒng)的調(diào)試時間短，部分設備柜內(nèi)接線未能完全核實。

3) 運行人員不熟悉操作，在低調(diào)門全開，已失去調(diào)節(jié)能力情況下，CCS定值明顯不符合實際情況。造成積分飽和。反方向調(diào)節(jié)過慢。在汽泵需要提高出力情況下，給定值比實際轉(zhuǎn)速還要低，引起汽泵出力繼續(xù)下降，導致汽包水位繼續(xù)下降。

防范措施：

1) 檢查11汽泵運行信號的柜內(nèi)接線，同時檢查12汽泵運行信號的柜內(nèi)接線，同時檢查#2機組情況。

2) 消除積分飽和問題，完善DEH軟件(包括#2機組)。

待停機機會全面檢查接線，盡量避免隱性隱患(包括#2機組)。