摘要：本文通過分析事故發生的人為和設備因素，著重從設備治理入手，抓好安全管理的硬件建設，從而做到本質的安全。

關鍵詞：人身死亡電除塵阻尼電阻改造

一、事故概況：2003年5月31日2時30分，大唐國際唐山熱電有限公司新區熱電廠#3爐三電場二次電壓降至零，除灰車間檢修班技術員候╳╳得到通知后進廠消缺。經現場檢查，初步判斷為陰極阻尼電阻燒壞，需更換處理。在未開工作票、操作票的情況下，運行人員將三電場停電（規程規定更換阻尼電阻需將相鄰電場停電），同時候╳╳與運行班長李╳╳來到頂部陰極套管室，候╳╳安裝臨時地線，在工作中候╳╳與未停電的二電場套管接觸，造成觸電死亡。現場具體情況見下兩圖。

二、事故分析：結合現場實際情況及有關規程、制度分析主要暴露出以下問題：

1、安全管理存在漏洞，特別對運行規程、檢修安全措施等規章制度不掌握、執行過程不規范、不認真。運行人員在工作中不執行兩票，不了解有關更換阻尼電阻停電操作措施，丟項漏項，是導致人身死亡事故的人為因素，其次，檢修人員對現場設備運行情況不了解，不執行兩票，作業中存在麻痹思想，是造成死亡的主要原因。總之，此次事故，人為因素為主要原因，在此不作過多的論述及分析。

2、現場設備存在較大的安全隱患，在此作重點分析并作進行改造治理。根據上述原因分析，設備存在有以下隱患：

a、一個套管室內部存在兩個電場的陰極套管和一個電場的阻尼電阻。檢修時為防止相鄰電場高壓靜電和感應電，規程規定要對相鄰電場停電，這樣就增加電除塵停運時間，操作項目煩瑣，容易存在丟漏項。

b、套管室無保溫層。電除塵運行中套管室內部溫度達70度左右，作業環境比較惡劣，增加了阻尼電阻更換工作的難度。

c、套管室內空間較狹窄，并且阻尼電阻離人孔較遠，不利于檢修人員作業。

d、設計上阻尼電阻的選型未考慮煤種變化的影響，選用電阻值較小。由于電力市場的變化，近年來我廠的煤種變化較大，尤其劣種煤較多，往往因電除塵負荷變化較大，造成電除塵電場參數波動，從而阻尼電阻損壞機率增加，原有設計中未考慮的人機工程矛盾就越發突出了。