摘要對湖南電網(wǎng)1996----2004年發(fā)生的誤操作事故進(jìn)行了初步統(tǒng)計(jì)與分析，就如何杜絕誤操作事故進(jìn)行了探討，提出了操作安全文化建設(shè)的理念。關(guān)鍵詞操作安全文化誤操作事故電網(wǎng)0前言為什么長沙局“人才輩出”的220kV榔梨變電站會在1998年、2000年發(fā)生220kV帶電掛接地線、帶接地線送電兩起誤操作事故？為什么榮戴“全國五.一勞動(dòng)獎(jiǎng)狀”光環(huán)的岳陽局220KV巴陵變電站會在2000年、2001年接連發(fā)生誤操作事故？為什么永州局2000、2001年在同一個(gè)110kV寧遠(yuǎn)變電站、同樣的人、同樣的操作任務(wù)，都發(fā)生惡性誤操作事故？為什么會在湖南電網(wǎng)屈指可數(shù)的變電運(yùn)行技師和一直被上級看好的220KV變電站站長身上發(fā)生誤操作事故？由此看來，在電網(wǎng)系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)杜絕誤操作事故的目標(biāo)任重而道遠(yuǎn)。1對湖南電網(wǎng)誤操作事故的不統(tǒng)計(jì)^[1]湖南電網(wǎng)1996--2004年發(fā)生的誤操作事故不統(tǒng)計(jì)，如表一：表一：湖南電網(wǎng)誤操作事故統(tǒng)計(jì)（1996--2004年）序號時(shí)間單位誤操作事故描述事故主要原因11996.3.29永州局110kV道縣變電站110kV5101刀閘帶電掛接地線1、未按操作票順序逐項(xiàng)操作2、不經(jīng)驗(yàn)電就掛接地線21996.4.26株洲局110kV月形山變電站10kV帶負(fù)荷拉3385刀閘因負(fù)合閘保險(xiǎn)熔斷338開關(guān)實(shí)際未合上就拉3385刀閘31996.6.15湘潭局220kV響水壩變電站110kV帶電掛接地線無票、無人監(jiān)護(hù)、不驗(yàn)電就掛接地線41996.10.23株洲局醴陵110kV烈士塔變電站110kV帶接地刀閘合開關(guān)在未拉開5023-1接地刀閘的情況下,向地調(diào)匯報(bào)可以恢復(fù)送電51996.11.1長沙局望城110kV坪瑭變電站10kV帶接地線合閘不帶操作票單人操作,漏拆裝于3183與318開關(guān)之間的一組接地線61996.11.30婁底局雙峰35kV杏子變電站10kV帶電掛接地線1、單人操作2、未驗(yàn)電，掛錯(cuò)位置71996.12.14益陽局110kV柘溪線帶沃溪變電站5043-1接地刀閘送電地調(diào)不等對方匯報(bào)是否完成前一項(xiàng)就盲目指揮執(zhí)行下一項(xiàng)81997.4.24益陽局110kV會龍山變電站10kV帶負(fù)荷拉刀閘單人操作漏合344開關(guān),在未檢查344開關(guān)已合上的情況下拉3445刀閘91997.4.25常德局110kV桃源變電站10kV帶負(fù)荷拉刀閘1、無票、單人操作2、不通過批準(zhǔn)就進(jìn)行防誤解鎖101997.5.5馬跡塘電廠35kV帶接地線送電按預(yù)令計(jì)劃時(shí)間擅自拆除線路側(cè)接地線合上428開關(guān)111997.5.8益陽局110kV江家坪變電站110kV帶接地線送電未按動(dòng)令要求逐項(xiàng)執(zhí)行匯報(bào),擅自進(jìn)行第三、第四項(xiàng)操作,將502開關(guān)合上121997.5.15長沙局110kV書院變電站10kV帶接地線送電按照上班填寫的錯(cuò)誤操作票進(jìn)行操作131997.9.12婁底局110kV君子塘變電站6kV帶負(fù)荷合刀閘1、未檢查218開關(guān)實(shí)際位置2、檢修工作、運(yùn)行驗(yàn)收不規(guī)范141997.10.30郴州局110kV秀水變電站10kV帶負(fù)荷拉刀閘無票操作、無人監(jiān)護(hù)、不進(jìn)行三核對就盲目操作151997.8.21長沙局瀏陽110kV古港變電站110kV帶電合接地刀閘工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人、值班負(fù)責(zé)人未履行好各自的安全責(zé)任161998.2.13金竹山電廠帶負(fù)荷拉6kV2002刀閘1、不通過批準(zhǔn)就隨意解鎖2、沒有執(zhí)行三核對、唱票復(fù)誦171998.2.24長沙局220kV榔梨變電站220kV帶電掛接地線1、操作票未履行審核簽名2、沒有執(zhí)行三核對、唱票復(fù)誦3、操作監(jiān)護(hù)流于形式181998.9.17岳陽局110kV華容變電站110kV帶電合接地刀閘1、違反調(diào)度紀(jì)律，未正確執(zhí)行調(diào)度命令2、合接地刀閘前未進(jìn)行驗(yàn)電3、未按操作項(xiàng)目逐項(xiàng)操作，沒有唱票復(fù)誦191998.10.21衡陽局110kV西渡變電站10kV帶負(fù)荷拉刀閘1、使用萬能鑰匙未經(jīng)審批2、未執(zhí)行三核對、唱票復(fù)誦3、單人操作201998.10.24永州局110kV井眼變電站35kV帶負(fù)荷拉刀閘1、未執(zhí)行三核對、唱票復(fù)誦2、35kV設(shè)備沒有裝設(shè)防誤裝置211998.10.26益陽局南縣縣調(diào)10kV帶接地線送電未接到線路檢修竣工通知就下令復(fù)電221998.10.26長沙局110kV井灣子變電站10kV帶負(fù)荷合刀閘未進(jìn)行三核對、跳項(xiàng)操作231999.2.1湘潭局110kV梅坪變電站110kV帶負(fù)荷拉刀閘1、發(fā)令受令不清楚2、執(zhí)行分為幾個(gè)階段的操作時(shí)，未分階段向調(diào)度匯報(bào)241999.3.17常德局220kV鐵山變電站110kV帶接地刀閘送電1、調(diào)度員未逐項(xiàng)下達(dá)動(dòng)令給現(xiàn)場,未要求受令人復(fù)誦調(diào)度命令2、值班員一次執(zhí)行完畢,未按具體命令要求逐項(xiàng)執(zhí)行并匯報(bào)251999.5.26岳陽局220kV護(hù)城變電站110kV帶接地刀閘送電1、值班員誤認(rèn)為調(diào)度員核對回答是復(fù)電的動(dòng)令2、調(diào)度員核對不清晰、不規(guī)范261999.6.21湘西局110kV小溪橋變電站10kV帶接地線送電1、值班員沒有聽懂值班員的修改令是預(yù)令，以為是動(dòng)令2、調(diào)度員修改指令不規(guī)范，沒有明確發(fā)布的修改令是動(dòng)令還是預(yù)令271999.6.29株洲局用電所10kV帶接地線送電1、調(diào)度模擬圖版與實(shí)際不符2、調(diào)度擅自變更設(shè)備運(yùn)行方式3、未經(jīng)三核對就匯報(bào)281999.8.7邵陽局110kV荷花塘變電站帶負(fù)荷拉刀閘1、隨意解鎖2、未執(zhí)行三核對、唱票復(fù)誦3、深夜操作，精力不集中、疲勞291999.8.11懷化局110kV李家坡變電站110kV帶負(fù)荷拉刀閘1、違反調(diào)度命令，應(yīng)拉314開關(guān)卻拉了3143刀閘2、萬能解鎖鑰匙使用不規(guī)范3、單人操作302000.3.10長沙局220kV榔梨變電站220KV帶接地線送電1、單人操作，沒有監(jiān)護(hù)2、未執(zhí)行三核對312000.4.7郴州局110kV龍門變電站10kV帶接地線送電1、調(diào)度員使用調(diào)度術(shù)語不規(guī)范，值班員錯(cuò)誤地理解調(diào)度命令2、對調(diào)度命令未復(fù)誦322000.6.1岳陽局220kV巴陵變電站220kV帶電掛接地線1、無票操作2、沒有驗(yàn)電就掛接地線332000.10.11永州局110kV寧遠(yuǎn)變電站110kV帶負(fù)荷拉刀閘操作票中項(xiàng)目順序填反沒有審查出來342001.2.16永州局110kV寧遠(yuǎn)變電站110kV帶負(fù)荷拉刀閘未執(zhí)行三核對、唱票復(fù)誦352001.10.10岳陽局220kV巴陵變110kV母線一般誤操作操作漏項(xiàng)362002.1.2婁底局220kV早元變誤拉600開關(guān)走錯(cuò)間隔、未進(jìn)行三核對372002.3.20益陽局220kV明山變電站帶電合接地刀閘1、無票操作2、無人監(jiān)護(hù)操作3、未執(zhí)行三核對、唱票復(fù)誦4、未驗(yàn)電就合接地刀閘382002.5.11湘西局瀘溪110kV白沙變電站110kV帶電掛接地線1、未經(jīng)驗(yàn)電就掛接地線2、未執(zhí)行三核對、唱票復(fù)誦392002.6.5衡陽局220kV麻塘變電站110kV帶電合接地刀閘1、出現(xiàn)異常情況沒有終止操作并向調(diào)度匯報(bào)2、擅自解鎖，擴(kuò)大操作范圍3、未經(jīng)驗(yàn)電就合接地刀閘402002.7.23益陽局220kV毛家塘變電站110kV帶電掛接地線1、未經(jīng)驗(yàn)電就掛接地線2、未執(zhí)行三核對3、監(jiān)護(hù)流于形式412003.3.31常德局變檢所工作負(fù)責(zé)人誤動(dòng)(拉合)5101刀閘導(dǎo)致弧光短路事故1、檢修負(fù)責(zé)人超檢修范圍工作2、安全措施不到位422003.4.14送變電公司220kV桂團(tuán)線施工中,110kV團(tuán)石線帶接地線合閘接地線拆除檢查未到位432003.5.22株洲局110KV烈士塔變電站帶10kV電容器合刀閘單人未經(jīng)三核對就盲目操作442003.8.10常德局500kV崗市變電站誤拉石崗II回628開關(guān)錯(cuò)誤記錄調(diào)度命令452003.9.12長沙局110kV中嶺變電站110kV帶電合接地刀閘1、未執(zhí)行三核對2、擅自解除防誤鎖462003.9.24株洲局110kV排前變電站110kV帶接地刀閘送電1、無票操作2、未經(jīng)三核對盲目操作472003.10.31邵陽局220kV寶慶變電站110kV帶接地刀閘送電1、調(diào)度下達(dá)指令不規(guī)范2、變電值班員對調(diào)度命令不理解，未及時(shí)提出疑問482004.5.25懷化局辰溪110kV火馬沖變電站110kV帶接地刀閘送電1、無人監(jiān)護(hù)、無票操作2、防誤解鎖未經(jīng)審批492004.6.13株洲局220kV滴水井變電站110kV帶負(fù)荷拉刀閘1、防誤解鎖未經(jīng)審批2、未執(zhí)行三核對、唱票復(fù)誦2對湖南電網(wǎng)誤操作事故的初步分析通過表一可以看出，湖南電網(wǎng)1996---2004年發(fā)生的49起誤操作事故，全部是人為的，全部是一系列違章造成的。因此，要杜絕誤操作事故，首先必須抓人的管理，必須控制違章。從事故性質(zhì)看，惡性誤操作事故45起，占事故總數(shù)的91.84。其中，帶電掛接地線（合接地刀閘）17起，帶接地線（接地刀閘）送電12起，二者占事故總數(shù)的59.18,帶負(fù)荷拉合刀閘14起,占事故總數(shù)的28.57。從事故發(fā)生的基層單位看，長沙局7次，株洲、益陽局各6次，常德、岳陽、永州局各4次，婁底局3次，衡陽、邵陽、郴州、懷化、湘西局各2次，馬跡塘、金竹山電廠和送變電公司各1次。發(fā)生在供電系統(tǒng)46次，占總事故的93.88。從事故的直接責(zé)任看，變電（電氣）值班員43次，調(diào)度值班員4次，檢修安裝人員2次，變電（電氣）值班員直接責(zé)任占事故總數(shù)的87.76。從事故發(fā)生的電壓等級看，500kV變電站1起，220kV變電站13起，110kV變電站27起，其他9起。220kV系統(tǒng)5起，110kV系統(tǒng)25起，35kV系統(tǒng)2起，10kV（6kV）系統(tǒng)17起。從違章的層面看，49起誤操作都是一系列違章造成的。有17起事故中具有未執(zhí)行三核對、唱票復(fù)誦就盲目操作情節(jié)；有12起事故是單人、無人監(jiān)護(hù)操作；有12起事故發(fā)生在調(diào)度命令的受、發(fā)令和匯報(bào)環(huán)節(jié)；有10起事故為無票、不持票、持錯(cuò)票操作；有9起事故未驗(yàn)電就懸掛接地線（合接地刀閘）；有8起事故操作漏項(xiàng)、未逐項(xiàng)操作；有13起事故在操作過程中出現(xiàn)異常情況，其中有8起事故隨意使用萬能鑰匙解鎖。從上述數(shù)據(jù)可以看出，電網(wǎng)系統(tǒng)要杜絕誤操作事故，供電企業(yè)變電運(yùn)行值班員是重中之重。3杜絕誤操作事故的措施3.1開展人性化的操作安全文化建設(shè)是杜絕誤操作事故的根本人是生產(chǎn)要素中活躍的，只有每一位操作人員在執(zhí)行每一項(xiàng)操作任務(wù)的時(shí)候都自覺地成為一道操作安全屏障，誤操作事故才能從根本上得到杜絕。為此，必須著眼于人本管理，開展人性化的操作安全文化建設(shè)，這是操作安全柔性管理的需要。這里提出的操作安全文化，指的是操作員工及其管理（服務(wù)）者為貫徹落實(shí)安全操作目標(biāo)而認(rèn)同的觀念標(biāo)準(zhǔn)和行為準(zhǔn)則。開展操作安全文化建設(shè)，就是要通過文化管理、環(huán)境管理、情感管理、民主管理、人才管理、管理，變管理操作安全為推動(dòng)操作安全、服務(wù)操作安全，激發(fā)每一位操作員工的責(zé)任心、積性、敬業(yè)精神和自覺守則意識，層次是文化管理，著眼點(diǎn)是管理。我們通過一段時(shí)期的探索證明：操作安全文化的力量是無窮的。通過操作安全文化建設(shè)，能夠潛移默化地增強(qiáng)員工的安全操作觀念，能夠增強(qiáng)員工杜絕誤操作事故的信心，能夠喚起員工安全操作警覺和規(guī)范安全操作行為，從而達(dá)到教育、規(guī)范、協(xié)調(diào)、積累的功效。3.2按“規(guī)”操作是杜絕誤操作事故的保障湖南電網(wǎng)1996—2004年發(fā)生的49起誤操作事故足以說明：倒閘操作中只要控制了違章，就可以杜絕誤操作事故。因此，要杜絕誤操作事故，必須按“規(guī)”操作。所謂“規(guī)”，就是規(guī)律、規(guī)程、規(guī)章。按“規(guī)”操作，是操作安全剛性管理的需要，它有對管理層面的要求，更多的是對操作層面的要求。保證防誤裝置齊全完好、保證一次接線圖與現(xiàn)場實(shí)際相符、保證設(shè)備名稱編號標(biāo)志清晰等等，都是對管理服務(wù)層面按“規(guī)”操作的基本要求。如果這個(gè)服務(wù)平臺沒有搭好，操作層就失去了搞好操作的客觀條件，這應(yīng)該算是管理服務(wù)層的違“規(guī)”操作。在操作層面，按“規(guī)”操作，就是要求操作人員從接到調(diào)度命令到執(zhí)行完畢匯報(bào)的全過程必須執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序，嚴(yán)格遵循《調(diào)度規(guī)程》、《安全規(guī)程》、《操作規(guī)程》等一切規(guī)程中與執(zhí)行操作任務(wù)有關(guān)的一切具體規(guī)定。按“規(guī)”操作要求中，重要的是要把握好“受令、審票、三核對、防誤解鎖”四個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)本人多年變電運(yùn)行及管理的工作實(shí)踐，通過對湖南電網(wǎng)1996—2004年誤操作事故案例的分析，不難發(fā)現(xiàn)：誤操作事故的發(fā)生，是操作者一系列違章、沒有按“規(guī)”操作造成的，并集中體現(xiàn)在以下幾個(gè)主要方面，需要重點(diǎn)加以防范與控制。（1）單人、無人監(jiān)護(hù)操作；（2）沒有使用經(jīng)審核合格后的操作票操作；（3）沒有按操作票填寫的順序逐項(xiàng)打“√”操作；（4）沒有嚴(yán)格執(zhí)行“三核對”、唱票復(fù)誦制度；（5）操作中發(fā)生疑問沒有立即停止操作并匯報(bào)、弄清問題就盲目操作；（6）未嚴(yán)格履行審批程序就隨意解除防誤閉鎖裝置；（7）未經(jīng)驗(yàn)電就懸掛接地線（合接地刀閘）；（8）未檢查接地線確已拆除（接地刀閘確已拉開）就匯報(bào)“可以送電”；（9）下達(dá)操作任務(wù)時(shí)使用調(diào)度術(shù)語不規(guī)范、不清晰，沒有履行復(fù)誦制度，受令人對調(diào)度命令不理解時(shí)未能及時(shí)提出疑問；（10）將預(yù)令當(dāng)作動(dòng)令執(zhí)行，執(zhí)行分階段的操作未分階段向調(diào)度匯報(bào)。3.3提升業(yè)務(wù)技能是杜絕誤操作事故的支點(diǎn)阿基米德曾經(jīng)說過，給他一個(gè)支點(diǎn)，他將撬起整個(gè)地球。電力企業(yè)是知識和技術(shù)密集型的企業(yè)，隨著設(shè)備科技含量的提高，特別是綜合自動(dòng)化和光纖保護(hù)等二次設(shè)備的應(yīng)用，操作員工的技術(shù)素質(zhì)和技能必須跟上。特別是對于生產(chǎn)一線人員整體理論水平偏低的偏遠(yuǎn)企業(yè)而言，大力倡導(dǎo)“學(xué)習(xí)”和多渠道、多方式加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)顯得尤為重要。爭做學(xué)習(xí)型操作員工，全面熟悉運(yùn)行管轄設(shè)備的結(jié)構(gòu)、性能、操作和異常處理，提升理論分析水準(zhǔn)和業(yè)務(wù)操作技能，是杜絕誤操作事故的支點(diǎn)。4結(jié)束語如果能夠提高電網(wǎng)設(shè)備的長期健康、穩(wěn)定運(yùn)行水平，減少因設(shè)備消缺、檢修而進(jìn)行的倒閘操作，無疑可以從根源上降低誤操作事故發(fā)生的幾率。但是，倒閘操作畢竟是不可避免的。通過對湖南電網(wǎng)1996---2004年發(fā)生的49起誤操作事故分析，可以說，性質(zhì)惡劣、影響重大的誤操作事故的成因是主觀上違章。因此，只有始終堅(jiān)持人本管理和“預(yù)防為主”的方針，通過全力實(shí)施以操作安全文化建設(shè)為主要內(nèi)容的柔性管理和以按“規(guī)”操作為主要內(nèi)容的剛性管理相結(jié)合的人性化、推動(dòng)式、服務(wù)型管理，才能真正實(shí)現(xiàn)杜絕誤操作事故的目標(biāo)。參考文獻(xiàn)[1]《湖南省電力公司“九.五”期間人身、設(shè)備事故匯編》，湖南省電力公司安監(jiān)處，2001年5月。